Okužba s HPV je spolno prenosljiva okužba, povezana z nastankom s HPV povezanimi raki. Kako se lahko zaščitite pred nastankom predrakavih spremembe in raka? Doc. dr. Maja Pakiž, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva iz UKC Maribor je odgovorila na marsikatero vprašanje, povezano z virusi HPV, načrtovanjem nosečnosti, nosečnostjo samo ter tudi porodom.
Kaj je HPV (humani papilomavirus) in kako se prenaša? Kakšni so najpogostejši načini okužbe?
HPV je najpogostejša spolno prenosljiva bolezen – po podatkih se spolno aktivne osebe vsaj enkrat v življenju okužijo s HPV, neredko že kmalu po začetku spolne aktivnosti. Povzroči lahko različne vrste rakov in druge nerakave spremembe na koži in sluznicah. HPV viruse, katerih je več kot 230, najdemo v koži in sluznicah ljudi. Najpogosteje se res prenašajo z vaginalnimi, analnimi in oralnimi spolnimi odnosi, a dovolj so že tesni intimni stiki vseh vrst – med različnimi deli telesa jih lahko prenašamo tudi z rokami, lahko pa se prenesejo tudi z matere na novorojenčka ob porodu. Pri ženskah okužba s HPV ne povzroča težav in okužena oseba nevede prenaša virus na druge osebe. Enako velja tudi za moške. Dolgotrajna okužba s HPV lahko povzroči predrakave spremembe in, pri ženskah, raka materničnega vratu, raka nožnice ter zunanjega spolovila, pri obeh spolih pa raka zadnjika in raka ustnega dela žrela. Od okužbe do razvoja raka mine običajno več let, lahko tudi 10 do 30.
Po najnovejših podatkih v Sloveniji letno za rakom materničnega vratu zboli 80-100 žensk, odkritih in zdravljenih je med 2500 in 3000 histopatološko potrjenih predrakavih sprememb visoke stopnje, ki bi nezdravljene lahko napredovale v raka.
Zavedati se moramo, da se rak materničnega vratu razvije preko predstopenj, torej predrakavih sprememb materničnega vratu – za nastanek le-teh (in posledično raka materničnega vratu) pa je nujna dolgotrajna okužba z visoko-rizičnimi genotipi HPV. Zaradi počasnega razvoja je eden redkih rakov, ki ga lahko preprečimo z učinkovitim presejanjem.
Diagnoza okužba s HPV ni ravno prijetna, nobena diagnoza ni prijetna. Kako pomirite ženske, ki prejmejo to diagnozo, zlasti tiste, ki načrtujejo nosečnost?
Načeloma, kot rečeno, se praktično vsaka spolno aktivna oseba enkrat v življenju sreča s katerim izmed HPV virusov. Pri večini, okrog 95 odstotkov okuženih žensk, okužba izzveni sama od sebe. Pri 5 do 10 odstotkov žensk pa okužba postane trajna, pri teh ženskah se virus vgradi v celično DNA in s tem sproži dogodke, ki vodijo v razvoj predrakavih sprememb in raka. Največja verjetnost, da se začnejo ti procesi, je ob zgodnji okužbi s HPV, torej v mladih letih.
Razvoj kronične okužbe in kasneje predrakavih sprememb ter raka je povezan tudi s sočasno prisotnostjo drugih spolno prenosljivih okužb, recimo z najpogostejšo v razvitem svetu, okužbo s klamidijo (Chlamydia trachomatis). Zato je tvegano spolno vedenje (zgodnji spolni odnosi, več partnerjev, nezaščiteni odnosi) najpomembnejši dejavnik tveganja za s HPV povezanim rakom materničnega vratu.
Trenutno je znanih 230 serotipov HPV. Testiranje na prisotnost HPV virusov se izvaja z namenom iskanja predrakavih sprememb, ki jih virus povzroča in ne z namenom ugotavljanja, ali je nekdo okužen ali ne. Testiranje se uporablja kot laboratorijski marker, ki nam pove, kolikšna je verjetnost, da ima ženska na materničnem vratu prisotno predrakavo spremembo. Če je test negativen, to pomeni, da je izjemno majhna verjetnost, da bi ženska imela predrakavo spremembo. Če je pozitiven, to pomeni, da moramo z drugimi preiskavami potrditi, ali je predrakava sprememba prisotna ali ne (z brisom materničnega vratu, s kolposkopijo in biopsijo). Vsaki ženski, pri kateri opravljamo HPV test, tudi jasno povemo, da je test namenjen odkrivanju predrakavih sprememb in ne odkrivanju spolno prenosljive okužbe. HPV virusi pridejo in izzvenijo, ali pa vztrajajo in povzročijo nastanek predrakavih sprememb ali raka. Zato s testiranjem ne moremo odgovoriti na vprašanja, kdaj je ženska prišla v stik z virusom in s kom.
Res pa je, da veliko žensk vpraša, kako so dobile virus, ampak na to, kot rečeno, ni odgovora. In je pravzaprav nepomemben. Dovolj je, da ima nekdo dva spolna partnerja ali je njihov sedanji partner enkrat v preteklosti imel še vsaj enega partnerja. Če tako razložimo, se velika večina žensk potem ne ukvarja več s prisotnostjo virusa v smislu spolno prenosljive bolezni.
Kako lahko HPV vpliva na nosečnost? Katere težave ali zapleti se lahko pojavijo pri nosečnicah, ki so okužene s HPV?
V nosečnosti HPV virus ne povzroča posebnih težav. Kot rečeno, HPV virusi so izjemno pogosti in ne povzročajo akutnih težav, okužbe ni možno zdraviti, niti ni to smiselno. Akutne okužbe trajajo nekje 2 leti ali kako leto več. V tem času oseba ne ve, ne čuti, da je HPV prisoten. V kolikor pa se virus vgradi v človeško DNA molekulo, lahko dolgoročno povzroči nastanek predrakavih sprememb, ki jih oseba (tako kot okužbe) ponovno ne občuti in tudi ne povzročajo težav v nosečnosti. V kolikor v času nosečnosti ugotovimo prisotnost predrakave spremembe, ni potrebno drugega, kot da žensko spremljamo v kolposkopski ambulanti, kjer preverjamo, da ni prisoten rak. Predrakave spremembe pa zdravimo po porodu. Prisotnost predrakavih sprememb na materničnem vratu ne vpliva na potek nosečnosti ali na porod, prav tako ni razloga, da porod ne bi potekal po naravni poti.
Kaj pa, če je partner že okužen s HPV pred načrtovanjem nosečnosti? Kako to vpliva na potek nosečnosti in zdravje novorojenčka?
Okužba s HPV ne vpliva na plodnost.
Kakšna je razlika med nosečnostjo pri ženskah, ki so bile prej okužene s HPV, in tistimi, ki se okužijo med nosečnostjo? Kaj pa pojav genitalnih bradavic v nosečnosti?
Najprej poudarim, da med navedenima ni razlike. Kot povedano – HPV test se izvaja izključno z namenom iskanja mikroskopsko majhnih predrakavih sprememb in ne za iskanje spolno prenosljive okužbe. Kar pa se tiče genitalnih bradavic – tudi v času nosečnosti jih lahko odstranimo.
V kolikor ima nosečnica genitalne bradavice ob porodu, se novorojenček lahko okuži z manj nevarnimi HPV, vendar so okužbe novorojenčkov klinično neme in večinoma izzvenijo. Bodočim mamicam se ni potrebno bati HPV virusa in njegovega vpliva na zdravega novorojenčka.
Kako poteka zdravljenje nosečnice, ki je okužena s HPV? Katere možnosti zdravljenja so na voljo, in kako vplivajo na nosečnost?
HPV okužbe ne zdravimo. Zdravimo le že nastale predrakave spremembe in raka. Predrakavih sprememb v nosečnosti ne zdravimo, jih pa pozorno spremljamo. Če preiskave (bris materničnega vratu, izvid kolposkopije) kažejo na možnost, da je prisoten rak, se v nosečnosti odločitve o načinu zdravljenja izvajajo s posveti z različnim specialisti in so v prvi vrsti odvisne od tega, v katerem delu nosečnosti je nosečnica, ki ji je bila postavljena diagnoza rak na materničnem vratu. Pristop k zdravljenju je povsem individualen.
Kaj pa v primeru, da je ženska že razvila predrakave spremembe, ki so jih sicer izrezali in si želi zanositi?
Če se pojavijo predrakave spremembe na materničnem vratu v obdobju, ko ženska še ni rodila ali še načrtuje nosečnosti, se vedno najprej pogovorimo. V sodobnem času je to lahko pogostje predvsem zato, ker se ženske odločamo za prvega otroka pri višji starosti. Nekatere predrakave spremembe lahko namreč nekaj časa varno spremljamo in jih ni potrebno takoj zdraviti s kirurškim posegom. Nekatere lahko uničimo z drugimi tehnikami (na primer z elektrokoagulacijo ali zamrznitvijo). Kako bomo postopali, je odvisno od tega, kdaj ženska načrtuje nosečnost. Če je ne načrtuje v kratkem, potem seveda svetujemo kirurški poseg, če imamo opravka z predrakavo spremembo visoke stopnje. Posegi se izvajajo v lokalni anesteziji, so kratki in varni. Posegi (LLETZ – large loop excision of the transformation zone) v modernem času so narejeni tako, da se maternični vrat minimalno skrajša. Po posegu se sicer dvigne verjetnost za prezgodnji porod, vendar so absolutne številke nizke (na največ 1,5 % nosečnosti). Velika večina nosečnosti po posegu poteka brez težav.
Ali je med porodom možen prenos HPV na novorojenčka? Kako se prepreči taka okužba in kako se obravnava, če pride do prenosa? Kako je s porodom nosečnice, ki ima genitalne bradavice?
Prenos je sicer mogoč, vendar HPV virusi tudi pri novorojenčku načeloma ne povzročajo težav ali bolezenskih znakov. Potrjeno je, da pri zdravih novorojenčkih v dveh letih po porodu ni več znakov prisotnosti HPV virusov, če jih je novorojenček pridobil med porodom. Zato bodočim mamicam ni potrebno skrbeti, če imajo genitalne bradavice ali predrakave spremembe na materničnem vratu. Tudi porod lahko poteka po naravni poti. Carski rez svetujemo le v primeru, da bi bradavice bile tako velike v nožnici, da bi ovirale porodno pot. Sama se ne spomnim takšnega primera v svoji praksi.
Kakšni preventivni ukrepi in presejalni testi so na voljo za ženske, ki načrtujejo nosečnost in so izpostavljene tveganju za HPV?
Ni jih, niti niso potrebni. Če je ženska spolno aktivna, okužbe s HPV virusi ni mogoče preprečiti, pa tudi če uporablja kondom (verjetnost okužbe se sicer zmanjša, a ni ničelna). Akutne okužbe ne povzročajo bolezenskih znakov, ne vplivajo na potek nosečnosti ali porod.
Kaj bi svetovali ženskam, ki razmišljajo o nosečnosti in imajo zgodovino HPV okužbe ali so trenutno okužene?
Pri vsaki ženski, ki ima pozitiven test na HPV, svetujemo bris materničnega vratu in kolposkopijo, da potrdimo ali ovržemo prisotnost predrakavih sprememb. Nadaljnji postopki so potem individualni, če so potrebni.
Kakšne so dolgoročne posledice okužbe s HPV med nosečnostjo za žensko in njenega otroka?
Kot rečeno, HPV virusi lahko povzročijo nastanek predrakavih sprememb in raka. Navadno od okužbe mine 10 do 20 let preden se razvijejo predrakave spremembe. Da bi novorojenčki, v kolikor je mama imela akutno okužbo s HPV v nosečnosti, imeli v odrasli dobi več rakov, nimamo podatkov.
Pred okužbo s HPV se posameznik lahko zaščiti tudi s cepljenjem, saj je zaščita po cepljenju boljša, kot bi bila po že preboleli okužbi. Kakšno je vaše mnenje o tem, kakšno je vaše mnenje tudi glede cepljenja dečkov, ki se lahko brezplačno cepijo v 6., 7. in 8. razredu osnovne šole ter tudi v 1. in 3. letniku srednje šole, kar je novost od letošnjega šolskega leta?
Če želimo preprečiti nastanek najpogostejših oblik raka na materničnem vratu, lahko to najbolj učinkovito naredimo s cepljenjem, ki pa mora biti izvedeno, preden je oseba prišla v stik s HPV, torej pred prvim spolnim odnosom. Pri tako mladih osebah je imunski odziv na cepivo zelo dober. In kot vemo, se HPV prenaša že z dotikanjem, pa ne nujno spolovilo na spolovilo, dovolj je že dotik spolovila in roke. In dotikanje spolovil se začne že v prvi polovici najstništva.
Cepljenje že prisotnih okužb namreč ne pozdravi. Lahko samo prepreči nove okužbe. Svetujemo cepljenje tako deklic kot dečkov. Več kot je ljudi v spolno aktivni populaciji, torej žensk in moških, cepljenih, boljšo bomo imeli čredno imunost in manj bo s HPV povezanih rakov. Ne samo na materničnem vratu, tudi ostalih prej naštetih rakov.
In čeprav imajo cepljena dekleta pomembno manjšo verjetnost, da bodo zbolela s predrakavimi ali rakavimi spremembami materničnega vratu, jih še vedno ogrožajo genotipi HPV, ki jih cepivo ne pokriva. Zato preventivne ginekološke preglede v okviru programa ZORA priporočamo tudi cepljenim dekletom.
Kljub temu, da govorimo o cepljenju otrok in mladostnikov, se dejansko s posledicami okužbe s HPV srečujete ginekologi – torej veliko kasneje od prvega stika s spolnostjo. S katerimi se vi srečujete največkrat?
Res je, s predrakavimi spremembami na materničnem vratu se najpogosteje srečujemo ginekologi. Odkrivamo jih s kombinacijo brisov materničnega vratu in HPV testom. Če oba kažeta na možnost prisotnosti predrakave spremembe, sledi kolposkopija in odščip, s katerim predrakavo spremembo opredelimo. Predrakave spremembe nato zdravimo, najpogosteje s kirurškim posegom, pri katerem izrežemo majhen stožec (konus) materničnega vratu, ki vsebuje predrakave spremembe, zato posegu rečemo konizacija. Najpogosteje jo naredimo v lokalni analgeziji z električno zanko. Gre za kratke in hitre posege.
Kakšen je vaš nasvet ženskam, da bi zmanjšale možnosti raka materničnem vratu ali katere druge posledice okužbe s HPV? Nespametno je najverjetneje razmišljati, da HPV povzroča »le« raka materničnega vratu. Vemo tudi, da za okužbo s HPV ni zdravila. Lahko pa se zdravijo bolezni, ki nastanejo kot posledica te okužbe.
Vsem ženskam svetujemo redne preventivne pregled pri ginekologu, z rednimi brisi materničnega vratu. Z njimi znamo odkriti in nato zdraviti predrakave spremembe. In tako preprečimo nastanek raka. Najbolj učinkovita preventiva je seveda cepljenje proti HPV, ki ima najboljši učinek pred prvim spolnim odnosom. Če se starši niso odločili za cepljenje po nacionalnem programu cepljenj, se lahko mladostniki, ko postanejo polnoletni in se še šolajo, cepijo brez plačila. Kasneje se lahko posameznik posvetuje o cepljenju, je pa manj učinkovito, če so že bili spolni odnosi. Že prisotne okužbe s HPV cepljenje namreč ne pozdravi. Lahko pa prepreči škodo, ki bi jo povzročil nov podtip HPV, ki je zajet v cepivu. Podatki so, da cepljenje po zdravljenju predrakavih sprememb lahko zniža verjetnost ponovitve predrakavih sprememb. Zato v tem primeru svetujemo posvet.
V Sloveniji je na voljo izjemno varno in učinkovito devet-valentno cepivo, ki varuje pred sedmimi najpogostejšimi nevarnejšimi genotipi HPV, ki lahko povzročajo predrakave spremembe in raka materničnega vratu ter nekatere druge rake spolovil, danke in ustnega dela žrela ter pred dvema manj nevarnima genotipoma HPV, ki povzročata genitalne bradavice. Komu vse bi vi priporočili cepljenje proti HPV?
Svetujemo tako kot je v nacionalnem programu cepljenje vseh deklic in dečkov v šestem razredu osnovne šole, ker je na ta način cepljenje najbolj učinkovito tako za posameznika, kot tudi za populacijo, torej kot čredna imunost. Cepljenje lahko zmanjša verjetnost ponovitve predrakavih sprememb, zato pride v poštev posvet o cepljenju tudi za ženske, ki so mlade in so že zbolele s predrakavimi spremembami.
Okužbo s HPV ljudje največkrat povezujejo z nezvestobo v partnerski vezi. Se s to »označbo« posameznikom dela krivica?
Absolutno. Okužba s HPV ne pomeni nezvestobe v partnerski zvezi. HPV virusi so, v žargonu rečeno, ”stari” virusi, že zelo dolgo sobivajo s človeško populacijo, zato so tudi ob akutni okužbi povsem nenevarni, svojega gostitelja ne uničijo (kot na primer ebola). Pač, živijo z nami. Pravzaprav bi bilo pravilneje, da sploh ne govorimo o okužbi, ampak bolj o prisotnosti virusa. Večina okužb s HPV poteka brez znakov bolezni in okužena oseba sploh ne ve za okužbo. S testom na HPV virus ne moremo ugotoviti, kdaj in kako se je oseba okužila, to sem že omenila. Oseba ima lahko v telesu prisotno okužbo od zdaj ali izpred več 10 let. Okužbe časovno ne moremo definirati, niti to nima smisla. Namen testa za HPV, tako so testi tudi načrtovani, je zgolj odkrivati, ali je že prisotna predrakava sprememba ali ne. In ne odkrivati, ali je nekdo okužen in kdaj se je nekdo okužil.
Virusi HPV so pri človeku zelo pogosto prisotni virusi, zato se stiku z njimi v spolno aktivni populaciji praktično nemogoče izogniti. Seveda pa velja, več ima oseba spolnih partnerjev, večja je verjetnost okužbe (in okužbe z več različnimi podtipi HPV) – s tem pa tudi nastanka predrakavih sprememb in raka.
Kot zanimivost, ena izmed prvih ugotovitev v preučevanju raka materničnega vratu v davni preteklosti je bila, da so za rakom materničnega vratu zelo redko obolevale nune. Kar je vodilo znanstvenike v iskanje s spolnim življenjem povezanih vzrokov bolezni. HPV viruse tako nosimo vsi, ženske in moški, zato je tudi smiselno, če želimo zagotoviti ustrezno čredno imunost, da smo vsi vključeni v preprečevanje nastanka predrakavih sprememb in raka, povezanih s HPV.
V letošnjem letu poteka kampanja s priljubljeno mladinsko pisateljico Deso Muck, ki je v sodelovanju z Zvezo slovenskih društev proti raku napisala knjižico Blazno resno o HPV. Knjižica je napisana v njenem značilnem humorističnem slogu, služi pa kot odlična pot do vseh informacij o humani papiloma virusih in posledicah okužbe z njimi. Preberete ali poslušate si jo lahko na www.blaznoresno.si.
Ne pozabite: Cepljenje proti HPV je priporočeno v programu cepljenja za otroke v 6. razredu OŠ. Brezplačno se lahko cepijo dekleta, ki so v šolskem letu 2009/10 ali kasneje obiskovala 6. razred, torej rojena 1998 ali kasneje in še niso bila cepljena. Brezplačno se lahko cepijo tudi fantje, ki danes obiskujejo 6.,7. ali 8. razred osnovne šole ter dijaki v 1. in 3. letniku srednje šole.
